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Von, mit und für Nervenschmerzpatienten

Nervenschmerzen

Die wichtigsten Fragen rund um den Nervenschmerz:

 

Nervenschmerzen1. Was sind Nervenschmerzen?

Im Gegensatz zu anderen Schmerzarten ist bei Nervenschmerzen das für die Schmerzleitung zuständige System selbst durch Infektionen, Verletzungen oder Stoffwechselerkrankungen geschädigt. In Deutschland leiden schätzungsweise 300 000 Menschen unter Nervenschmerzen. In vielen Fällen, beispielsweise nach einer Operation, einer Gürtelrose, bei Trigeminus-Neuralgien oder nach einem Bandscheibenvorfall, sind nur einzelne Nerven oder Nervenwurzeln des sogenannten peripheren Nervensystems – das ist das Nervensystem außerhalb Rückenmark und Gehirn - betroffen. Es können aber auch mehrere Nerven geschädigt sein, beispielsweise bei Diabetes mellitus. Ärzte sprechen hier von Polyneuropathien.

Die Schmerzen nach einem Schlaganfall, nach einer Querschnittslähmung oder bei Multipler Sklerose sind die Folge einer Schädigung von Strukturen des Zentralnervensystems: In diesen Fällen liegen den Schmerzen Schäden am Rückenmark oder im Gehirn zugrunde

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2. Woran erkennt man Nervenschmerzen?

Nervenschmerz - auch neuropathischer Schmerz genannt – kann wie Feuer brennen oder wie Nadeln stechen. Häufig tritt er überfallartig ohne sichtbaren äußeren Reiz auf, manchmal ist er auch als Dauerschmerz vorhanden. Zu den charakteristischen Beschwerden gehört eine verminderte Hautempfindlichkeit gegenüber Berührungs-, Kälte-, Hitze- oder Druckreizen. Diese Symptome sind zwar unangenehm, aber nicht schmerzhaft. Spezifisch behandelt werden müssen Symptome wie „Ameisenlaufen“ (Kribbelparästhesien), die auch schmerzhaft sein können. Manche Patienten klagen auch über Juckreiz oder Muskelkrämpfe.

Typisch sind auch spontan auftretende, einschießende stechende Schmerzattacken, etwa bei einer Trigeminusneuralgie. Sie treten aber auch bei der akuten und chronischen Neuralgie nach einer Gürtelrose, bei Stumpf- und Phantomschmerzen und nach mechanischen Nervenverletzungen auf.

Zusätzlich zu diesen Schmerzattacken reagiert bei vielen Patienten die Haut überempfindlich: sie verspüren schon bei leichter Berührung oder bei sanften Wärme- oder Kältereizen starken Schmerz. Ärzte sprechen von „Allodynie“.

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3. Was sind die Ursachen von Nervenschmerzen?

Weil unterschiedliche Grunderkrankungen die Nervenschmerzen auslösen können, sind die Ursachen dementsprechend vielfältig. Bei der sogenannten Post-Zoster-Neuralgie (PZN) beispielsweise wird der akute Gürtelrose-Schmerz zu einem Dauerschmerz. Nach Operationen können verletzte oder durchtrennte Nerven zu chronischen Nervenschmerzen führen. Die Ursachen von Polyneuropathien können eine Zuckerkrankheit, Infektionskrankheiten oder Alkoholmissbrauch sein. Unterschiedliche Ursachen für Schmerzerkrankungen können zum gleichen Beschwerdebild führen (zum Beispiel Berührungsschmerz oder Brennschmerz). Andererseits können Patienten bei gleicher Grunderkrankung ganz unterschiedliche Symptome zeigen.

Obwohl Nervenschmerzen so verschiedene Gesichter haben können, liegt ihnen dasselbe Prinzip zu Grunde: Ob durch Gürtelrose, Trigeminus-Neuralgie, Rückenmarks- oder Nervenverletzungen, Hirnschlag oder Multiple Sklerose ausgelöst, ist das schmerzleitende Nervensystem an einer oder mehreren Stellen beschädigt. Das kann in der „Peripherie“ - also außerhalb von Rückenmark und Gehirn - sein, oder aber innerhalb dieser Schaltstellen des Zentralnervensystems.

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5. Welche Diagnostik ist nötig?

Bei der Anamnese - der Befunderhebung - kann der Patient dem Arzt durch genaue Angaben helfen, den Nervenschmerz möglichst schnell von anderen Schmerzformen abzugrenzen. Der Arzt benötigt hierfür exakte Informationen über den genauen Ort des Schmerzes, über sein Ausstrahlen in andere Bereiche sowie über seine Qualität: Wie fühlt er sich an, sitzt er tief im Inneren oder eher an der Oberfläche? Zu diesem Zweck setzen Schmerztherapeuten vor der ersten Untersuchung Schmerzfragebögen ein. So kann der Patient zuhause in Ruhe alle nötigen Informationen zusammentragen. Dazu gehören unter anderem bisherige Behandlungen, andere Erkrankungen und die Vorgeschichte der Schmerzen.

Darüber hinaus ist eine vollständige neurologische Untersuchung nötig. Dazu gehört – je nachdem, wo der Schmerz auftritt - die Untersuchung von Kopf und Gesicht, von Wirbelsäule, Gelenken und Gliedmaßen, der Test von Schmerz-, Temperatur-, Druck- und Berührungsempfindlichkeit, sowie eine Prüfung des Kreislaufs. Die Quantitative Sensorische Testung (QST) ist ein neu entwickeltes Verfahren, das aus einer Serie von Sensibilitätstests besteht. Die gesammelten Messergebnisse ergeben ein genaues Bild der Empfindungsstörungen und Schmerzformen. Durch den Vergleich mit den Messwerten gesunder Menschen können die Ärzte feststellen, ob neuropathischer Schmerz vorliegt oder nicht.

Häufig treten neuropathische Schmerzen gleichzeitig mit sogenannten nozizeptiven Schmerzen auf. Bei diesen sind – im Gegensatz zum Nervenschmerz - die schmerzverarbeitenden Strukturen des Nervensystems nicht verletzt. Vielmehr sind diese Schmerzen die Folge von Verletzungen, Entzündungen, Erkrankungen der inneren Organe oder mangelhafter Durchblutung. Nicht immer können beide Schmerzkomponenten genau voneinander abgegrenzt werden. Für die Planung der Therapie ist jedoch wichtig, die Anteile der unterschiedlichen Schmerzformen abzuschätzen.

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6. Was nützt das Schmerzmessen?

Auch das Feststellen der Schmerzstärke gehört zur Diagnostik. Denn die Schmerzmessung ist die Voraussetzung für eine angemessene Behandlung der Schmerzen. Zwar ist Schmerz eine persönliche Empfindung, doch auch diese ist auf einer Skala darstellbar. Die Einteilung auf dem Messstreifen reicht von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz). Diese Selbsteinschätzung des Patienten ist für den Arzt notwendig, um die richtigen Schmerzmittel auszuwählen und korrekt zu dosieren.

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7. Welche apparativen Untersuchungen sind nötig?

Die Untersuchung der Nervenleitung (Neurographie) wird eingesetzt, um Nervenschäden zu lokalisieren. Bei neuropathischen Schmerzerkrankungen sind jedoch dünne, marklose oder schwach markbildende schmerzleitende Nervenfasern betroffen, die aus technischen Gründen bei dieser Untersuchung nicht registriert werden. Um die Schädigung der dünnen Schmerzbahnen nachzuweisen, kommen daher neurophysiologische Spezialverfahren zum Einsatz.

Bei Verdacht auf ein sogenanntes „komplexes regionales Schmerzsyndrom“, früher auch Morbus Sudeck genannt, empfehlen Experten die 3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Abklärung, wenn die Schmerzen mit Hautveränderungen, Schwellungen und Durchblutungsstörungen einhergehen.

Sind die Nervenstrukturen im Rückenmark oder im Gehirn betroffen, müssen bildgebende Verfahren, die Untersuchung der Hirnflüssigkeit, sowie neurophysiologische Messungen eingesetzt werden, um die Verletzung genau zu lokalisieren.

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8. Was kann man gegen Nervenschmerz tun?

Vor Therapiebeginn müssen die Möglichkeiten einer heilenden oder ursächlichen Therapie ausgeschöpft sein. Dazu gehören zum Beispiel die Operation, wenn ein peripherer Nerv – wie etwa bei einem Karpaltunnelsyndrom – durch Verengungen geschädigt ist. Bei der diabetischen Neuropathie ist eine optimale Blutzuckereinstellung wichtig.
Ist keine ursächliche Behandlung (mehr) möglich, gilt bei neuropathischen Schmerzen der Grundsatz: Eine wirksame Behandlung muss so früh und so intensiv wie möglich einsetzen, um die Entstehung chronischer Schmerzen zu verhindern.

Das trifft für allem für jene Erkrankungen zu, die in der Akutphase gut behandelbar sind, beispielsweise eine akute Gürtelrose.
Grundsätzlich setzen Experten bei Nervenschmerzen auf eine sogenannte multimodale Behandlung: Abgestimmt auf die individuelle Situation des Patienten werden dabei verschiedene Therapiestrategien – Medikamente und nicht-medikamentöse, physikalische und psychologische Verfahren kombiniert.

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9. Welche Medikamente helfen bei Nervenschmerz?

Die Behandlung von Nervenschmerzen ist schwierig und langwierig. Patentrezepte gibt es nicht. Die Ärzte müssen nach dem Prinzip "Versuch und Irrtum" ausprobieren, welche Strategien im Einzelfall helfen.

Unabhängig von der Ursache des Schmerzsyndroms setzen Schmerztherapeuten bei neuropathischen Schmerzen eine medikamentöse Basistherapie ein. Dazu gehören unterschiedliche Gruppen von Medikamenten: Substanzen wie Pregabalin oder Gabapentin, trizyklische Antidepressiva, Natriumkanalblocker und langwirksame Opiate. Diese Medikamente greifen an unterschiedlichen Orten der Schmerzentstehung ein und können auch miteinander kombiniert werden. Medikamente gegen Depressionen beispielsweise beeinflussen ebenfalls die Schmerzverarbeitung. Allerdings muss der Therapeut beachten, dass sich nicht nur die erwünschten, sondern auch die unerwünschten Wirkungen potenzieren können.

Die schmerzmodulierende Wirkung dieser Arzneien stellt sich oft erst nach zwei bis vier Wochen ein. Daher ist bei der medikamentösen Therapie von Nervenschmerzen ein langer Atem ganz besonders wichtig. Keine der pharmakologischen Alternativen ist bei allen Patienten erfolgreich. Alle oben genannten Basismedikamente erreichen bei 20 bis 40 Prozent der Patienten nicht die erwünschte Wirkung.

Lokal wirksame Substanzen können die „systemische“ Behandlung, die über die Blutbahn den ganzen Organismus erreicht, ergänzen. Dazu gehören beispielsweise Capsaicin- oder Lidocainpflaster und -salben. Capsaicinpflaster enthalten den scharfen Wirkstoff, dem Chilischoten ihre Schärfe verdanken. Die Haut wird heiß und brennt, doch anschließend werden die Schmerzfühler unempfindlich.

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10. Wann müssen Opiate sein?

Bringen Natriumkanalblocker, Antiepileptika und Antidepressiva nicht genug Linderung, kommen Opioide zum Einsatz. Ziel der Therapie ist es, den Schmerz rund um die Uhr in Schach zu halten. Bei den sogenannten „retardierten Arzneiformen“ ist die Wirksubstanz so „verpackt“, dass sie kontinuierlich über einen längeren Zeitraum freigesetzt wird, so dass der Wirkstoffspiegel im Blut über 24 Stunden relativ konstant bleibt. Opioide werden nicht nach Bedarf, sondern nach einem strikten Zeitplan eingenommen. Das verhindert, dass der Wirkstoff plötzlich anflutet und der dadurch entstehende „Kick“ zu psychischer Abhängigkeit führt.

Es gibt schwächer und stärker wirksame Opioide. Zu den schwächer wirksamen Medikamenten gehören Codein, Dihydrocodein, Tilidin in Kombination mit Naloxon, sowie Tramadol. Wenn nötig, wird der Arzt das verordnete Opiat mit peripher wirkenden Schmerzmitteln oder anderen Substanzen, beispielsweise mit Wirkstoffen wie Gabapentin oder Pregabalin kombinieren.

Erzielen schwach wirksame Opioide nicht die erwünschte Linderung, wird der Arzt ein stark wirksames Opioid verschreiben. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Buphrenorphin und Fentanyl unterliegen der sogenannten Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Der Arzt muss hierfür ein spezielles Rezept ausschreiben. Auch hier kann er zusätzlich die oben genannten Arzneien hinzuziehen, die an anderen Orten der Schmerzverarbeitung eingreifen.

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11. Was kann man mit Medikamenten erreichen?

In den meisten Fällen nehmen die Schmerzen mehr als 30 bis 50 Prozent ab, bei manchen Patienten sogar bis zu 80 Prozent. Die Medikamente helfen, aktiv zu bleiben und besser ein - und durchzuschlafen. Eine völlige Schmerzfreiheit erreichen die Patienten jedoch fast nie.

Selbst Opioide helfen nicht allen chronischen Schmerzpatienten. Langfristig bewirken sie nur bei der Hälfte der Patienten eine deutliche Schmerzerleichterung. Auch haben sie Nebenwirkungen. Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Juckreiz und Probleme beim Wasserlassen können auftreten, bessern sich aber meist im Lauf der Behandlung.

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12. Welche Medikamente helfen nicht?

Nicht-opioidhaltige Schmerzmittel, die bei anderen Schmerzerkrankungen eingesetzt werden, helfen bei Nervenschmerzen wenig oder gar nicht. Dazu gehören die nichtsteroidalen Antirheumatika (abgekürzt NSAR), wie Diclophenac, Ibuprofen oder Naproxen. Ebenso wenig geeignet sind Schmerzmittel wie Paracetamol und Metamizol.

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13. Sind Physikalische Therapie und Ergotherapie sinnvoll?

Physikalische Therapie und Ergotherapie bieten vielfältige Möglichkeiten und gehören zu einer interdisziplinären Versorgung neuropathischer Schmerzpatienten dazu. Ziel ist es, nicht nur die Schmerzen zu lindern, sondern Fehlregulationen zu beseitigen, gestörte Bewegungsabläufe zu bessern und die Funktionsfähigkeit zu erhalten. Aus der Vielzahl der Therapieformen muss ein Behandlungsplan individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt werden.

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14. Welche nicht-medikamentösen Maßnahmen werden eingesetzt?

Die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) gehört, ebenso wie die Akupunktur, zu den so genannten gegenirritativen Verfahren. Im Gegensatz zur Nadelbehandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei Nervenschmerzen eine TENS-Behandlung. Dieses Verfahren wird mit Hilfe eines handlichen, tragbaren Gerätes vom Patienten selbst – nach einer entsprechenden ärztlichen Anleitung – angewendet. Auf die Haut aufgeklebte Elektroden, welche niederfrequente Wechselströme aussenden, erzeugen ein sanftes Kribbeln und „übertönen“ damit die Schmerzreize. Diese Behandlung führt bei bis zu 60 Prozent aller Patienten mit verschiedenartigen Schmerzsyndromen zu einer deutlichen Schmerzlinderung. Der Erfolg ist jedoch im Einzelfall nicht vorhersagbar.

Eine weitere Möglichkeit ist die elektrische Nervenstimulation des Rückenmarks mit einer am Rückenmark eingepflanzten Mikroelektrode. Diese ist über ein Verbindungskabel mit dem Impulsgenerator verbunden. Mit Hilfe eines Programmiergeräts werden Stärke und Dauer der Impulse eingestellt. Die winzigen Stromimpulse wirken über bestimmte Nervenfasern auf die Schmerzweiterleitung zum Gehirn. Besonders oft wird die Nervenstimulation beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom und bei Phantomschmerzen eingesetzt.

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15. Wann helfen Spritzen?

Experten empfehlen, so genannte interventionelle , also eingreifende Verfahren wie etwa Nervenblockaden erst dann einzusetzen, wenn alle konservativen Therapiemöglichkeiten ausgereizt sind. Weil in Einzelfällen Komplikationen auftreten können, sollten diese Behandlungen nur von Spezialisten in entsprechenden Zentren durchgeführt werden.
Ist der Nervenschmerz auf die überschießende Reaktion des so genannten Sympathikus - einem bestimmten Teil des vegetativen Nervensystems - zurückzuführen, kann die wiederholte örtliche Betäubung auch dauerhaft schmerzlindernd sein. Der Arzt spritzt ein örtliches Betäubungsmittel in einen bestimmten Nervenknoten, in dem die Schmerzreize weitergeleitet werden. Wissenschaftlich erwiesen ist die Wirksamkeit von Sympathikusblockaden nur in schweren Fällen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms und bei einer akuten Gürtelrose. Die Behandlung in der Akutphase einer Gürtelrose kann jedoch nicht die Entwicklung einer späteren Postzosterneuralgie verhindern.

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16. Was nützen „komplementäre“ Verfahren?

Ob naturheilkundliche Verfahren wie Hydro-, Thermo- oder Atemtherapie, Homöopathie oder fernöstliche Methoden wie Qigong, Akupressur oder Yoga - es gibt ein kaum überschaubares Angebot an ergänzenden Behandlungsmethoden, die im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie nützlich sein können. Manche komplementären Methoden können im Einzelfall hilfreich sein, selbst wenn ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien noch nicht nachgewiesen wurde. Sie ersetzen jedoch nicht die Grundpfeiler der multimodalen Schmerzbehandlung.

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17. Welche verhaltensmedizinischen Maßnahmen gehören zur multimodalen Schmerztherapie?

Verhaltensmedizinisches Training ist genauso wichtig wie körperliches Training. Denn Dauerschmerz ist das Ergebnis eines dynamischen Lernprozesses, an dem Körper und Seele gleichermaßen beteiligt sind. Deshalb muss die Psyche in die Behandlung chronischer Schmerzen ebenso einbezogen werden wie der Körper. Das Ziel ist es, Gewohnheiten aufzudecken, welche den Schmerz verstärken und stattdessen gesundheitsförderndes Verhalten zu erlernen. Diesen Plan verfolgen Ärzte und Therapeuten anhand spezieller Patientenschulungen, Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen.

Dazu gehört der Abbau von Vermeidungs- und Schonungsverhalten, sowie von Angst. Auch Meditationstechniken können helfen, den Lebensalltag genussvoller zu gestalten. Wissenschaftlich erforscht ist beispielsweise das Achtsamkeitstraining. Im Rahmen dieses Konzepts helfen meditative Übungen, die Wahrnehmung der Außenwelt und der eigenen körperlichen und seelischen Innenwelt zu schulen und so die eigenen Selbstheilungskräfte zu aktivieren.

Auch das soziale Umfeld wird im Rahmen der multimodalen Therapie erkundet. Dazu gehören unter anderem Belastungen in der Familie oder am Arbeitsplatz, die der Betroffene unter Umständen gar nicht mit seiner Erkrankung in Verbindung bringt. Ergotherapeutische Schulungen sollen helfen, für den Einzelnen im Rahmen seiner Erkrankung günstige Bewegungsabläufe zu erlernen und damit die Zufriedenheit im Alltag und am Arbeitsplatz zu steigern.

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18. Wann ist eine Operation sinnvoll?

Alle operativen Verfahren, bei denen Teile des schmerzverarbeitenden Nervensystems zerstört werden, können mit der Zeit zu chronischen Schmerzerkrankungen führen. Experten empfehlen operative Eingriffe darum nur als letzte Option bei Patienten mit einer deutlich eingeschränkten Lebenserwartung.

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