NOVA Titelgeschichte 1/2002
Die komplette NOVA finden Sie im Mitgliederbereich
Kinder und Schmerzen
Eine bleibende Erinnerung
Corinna erinnert sich noch ganz genau, wie es war. Damals, vor vielen Jahren, hatte sie immer wieder diese schrecklichen Bauchschmerzen. Bis heute kann die zwölfjährige Schülerin der Benedictus- Realschule in Tutzing am Starnberger See die fünf Klinikaufenthalte in ihrem zweiten und dritten Lebensjahr nicht vergessen. Vergeblich hatten die Ärzte immer wieder nach der Ursache ihrer Qualen gefahndet.
Heute plagen den Teenager keine Bauchschmerzen mehr. Die Beschwerden ließen nach, als ihr Vater auf die Idee kam, dem Kind keine Kuhmilch mehr zu geben. Was blieb, ist die Erinnerung an eine qualvolle Zeit. Ausdrucksstark hat Corinna ihre Pein bei einem Malwettbewerb der Deutschen Schmerzliga im Bild festgehalten.
Schmerzen bei Säuglingen und Kindern können in der Tat eine bleibende Erinnerung hinterlassen. Die Vermutung, kleine Patienten könnten ihre Schmerzen binnen kurzer Zeit wieder vergessen, ist inzwischen widerlegt. So zeigen beispielsweise kleine Jungen, die kurz nach der Geburt ohne Betäubung beschnitten wurden, bei späteren Impfungen eine stärkere Schmerzreaktion als andere Kinder.
Ebenso widerlegt ist der Glaube, die Kleinen seien weniger schmerzempfindlich als Erwachsene. Bereits das Ungeborene im Mutterleib nimmt von der 20. Schwangerschaftswoche an Schmerzreize auf. Vier Wochen später kann das Gehirn diese Signale verarbeiten. Von der 26. Schwangerschaftswoche an reagiert der Fötus dann auf schmerzhafte Reize mit einem Wegzieh-Reflex. Forscher vermuten mittlerweile sogar, dass Früh- und Neugeborene auf Grund ihres noch unreifen Nervensystems besonders sensibel auf Schmerzen reagieren.
Schmerzreize hinterlassen im heranreifenden Nervensystem eine tiefe Gedächtnisspur, die selbst nach Jahren noch aktiv sein kann. Chronifizierungsprozesse, so scheint es, können schon in der Kindheit einsetzen, wenn Schmerzen nicht ausreichend behandelt werden. Als falsch entlarvt ist die Annahme, dass sich kindliche Beschwerden wie Kopf- oder Bauchschmerzen generell „auswachsen“. Ein beträchtlicher Teil der betroffenen Kleinen nimmt diese Leiden ins Erwachsenenalter mit. So wird mehr als die Hälfte der von Kopfschmerzen geplagten Kinder auch noch nach Jahrzehnten von der Pein unter der Schädeldecke gemartert. Oft kommen bei den Betroffenen in späteren Jahren weitere körperliche und psychische Beschwerden, etwa Rückenschmerzen, hinzu. Das zeigt eine Untersuchung britischer Forscher an 17000 Menschen des Geburtsjahrgangs 1958.
Die Kindheit geht, der Schmerz bleibt
Eine Fülle von Studien und Beobachtungen belegt mittlerweile, dass Eltern und Ärzte starke oder immer wiederkehrende Schmerzen im Kindesalter ernst nehmen und nicht als „Wehwehchen“ bagatellisieren dürfen. Doch diese Erkenntnisse werden nur schleppend in die ärztliche Praxis umgesetzt. „Kinder erhalten nach wie vor weniger Analgesie als Erwachsene, und Neugeborene weniger als ältere Kinder“, klagt Dr. Boris Zernikow, Kinderarzt an der Vestischen Kinderklinik im westfälischen Datteln. Selbst sterbende Kinder würden „sträflich vernachlässigt“.
Dagegen machen die Veranstalter des Deutschen Schmerztages 2002 mobil. „Chronifizierungsprozesse können schon in der Kindheit angestoßen werden“, erklärt der Göppinger Schmerztherapeut Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Schmerztherapeutischen Kolloquiums – Deutsche Schmerzgesellschaft. Darum gelte es, auf die Bedeutung früher Schmerzen aufmerksam zu machen, die bislang offenkundig von den Ärzten unterschätzt wurde.
Der Grund: Noch Ende der sechziger Jahre waren Mediziner davon überzeugt, dass Kinder nur selten Analgetika benötigen, „da sie Schmerzen im allgemeinen gut tolerieren“, wie es in einem Fachartikel von US-Ärzten hieß. Ebenso debattierten Wissenschaftler in dieser Zeit darüber, ob Früh- und Neugeborene wegen ihres noch unreifen Nervensystems überhaupt Schmerzen empfinden könnten. Warum sollten die Mediziner also Eingriffe unter örtlicher Betäubung vornehmen, wenn es dem Kind nicht weh tut?
Barbarisch: Operation ohne ausreichende Analgesie
Die Folgen solcher Überlegungen nennt Zernikow „barbarisch“: In den siebziger Jahren – dies belegen Untersuchungen – verzichteten Ärzte bei drei Viertel aller Operationen an Frühgeborenen auf eine ausreichende Analgesie. Noch im Sommer 2000 bescheinigte eine Forschergruppe um Karl-Christian Thies vom Zentrum für Anaesthesiologie der Universität Göttingen deutschen Kinderkliniken, sie nähmen auf dem Gebiet der Schmerztherapie nach Operationen eine Position als internationales Schlusslicht ein.
Die Wissenschaftler hatten zusammen mit britischen Kollegen eine Umfrage bei 131 Kinderkliniken in 25 Ländern initiiert und ausgewertet. Resultat: Deutsche Kinder erhalten nach Eingriffen wesentlich seltener eine Schmerztherapie als ihre Leidensgenossen in anderen europäischen Ländern. Die Ergebnisse der Untersuchung, kritisieren die Experten, belegen gravierende Lücken bei der postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter“. So gehören weder einfache Verfahren wie Infiltrationen zur örtlichen Betäubung noch komplizierte Techniken wie rückenmarksnahe Schmerzkatheter „zum Standardrepertoire“, schreiben die Göttinger Mediziner im „Deutschen Ärzteblatt“.
Diese Defizite enthüllt auch die zurückhaltende Verordnung von Opioiden. In anderen Ländern – vor allem englischsprachigen – behandeln bis zu 90 Prozent der Pädiater selbst auf normalen Pflegestationen Neugeborene und Säuglinge nach Eingriffen häufig mit Opioiden. Dagegen gab in Deutschland nur ein Drittel der befragten Ärzte an, die Schmerzen ihrer kleinen Patienten häufig mit den starken Schmerzmitteln zu lindern. Thies und seine Kollegen machen „mangelhaftes Wissen und fehlendes Problembewusstsein“ für diese Defizite verantwortlich.
Dabei haben die Schmerzforscher in den vergangenen Jahren eine Vielzahl von Erkenntnissen geliefert, welche die Ärzte eigentlich sensibilisieren sollten.
Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – auch beim Schmerz. Zwischen dem Schmerzsystem von Früh- und Neugeborenen und dem von Erwachsenen registrieren Neurowissenschaftler deutliche anatomische und funktionelle Unterschiede. „Es durchläuft noch eine Reihe von zum Teil erheblichen Entwicklungsschritten“, erklärt Professor Jürgen Sandkühler vom Institut für Hirnforschung der Universität Wien.
Neugeborene haben eine niedrigere Schmerzschwelle
Die Tatsache, dass bei Babys das Schmerzsystem noch nicht ausgereift ist, bedeutet indes nicht, dass es noch keine Schmerzreize verarbeiten kann. Zwar wissen die Forscher erst wenig darüber, was im Gehirn von Früh- und Neugeborenen genau geschieht, wenn dort Schmerzsignale eintreffen. Aber Frühchen, die zwischen der 26. und 31. Schwangerschaftswoche zur Welt kamen, ziehen nicht nur den Fuß weg, wenn sie an der Ferse gereizt werden, sondern verziehen das Gesicht auch zu einer Grimasse. Sie empfinden den Reiz offenkundig als unangenehm.
„Im Gegensatz zu früheren Annahmen“, weiß Sandkühler, „liegen die Schmerzschwellen bei Früh- und Neugeborenen generell niedriger, und die Schmerzreaktionen sind stärker ausgeprägt als bei Jugendlichen oder Erwachsenen.“ Ursache: In dieser frühen Entwicklungsphase ist die körpereigene Schmerzhemmung noch nicht richtig ausgereift, arbeitet der Filter für einströmende Schmerzimpulse noch unvollständig. Wenn ein solcher wichtiger Schutzmechanismus fehlt und Schmerzimpulse ungehindert zum Gehirn vordringen, kann dies auch noch andere, weitreichende Folgen haben: Nervenzellen des Gehirns können durch die einströmenden Schmerzsignale sensibilisiert werden und dadurch später besonders empfindlich reagieren.
„Darum können scheinbar harmlose Schmerzreize“, erklärt Sandkühler, „bei Früh- und Neugeborenen das Schmerzsystem für Monate oder sogar Jahre ungünstig beeinflussen.“ Selbst kleinere Eingriffe, etwa zu diagnostischen Zwecken oder bei intensivmedizinischen Behandlungen, haben unter diesen Umständen langfristige Folgen: Die betroffenen Kinder sind später schmerzempfindlicher.
Woran dieses liegen könnte, haben Hirnforscher der nationalen Gesundheitsinstitute der USA durch Untersuchungen an Ratten herausgefunden. Schmerzhafte Reize stimulierten bei neugeborenen Tieren Bildung und Wachstum von Nervenbahnen, die Schmerzimpulse zum Rückenmark leiten. Darüber hinaus verknüpften sich diese Nervenstränge auch mit mehr Regionen des Rückenmarks als normalerweise üblich. Diese veränderte Verbindung im Zentralnervensystem, vermuten die Forscher, ist der Grund für eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit dieser Nager.
„Die aktuellen neurobiologischen Erkenntnisse und die klinischen Befunde machen es erforderlich“, kommentiert Jürgen Sandkühler, „dass spezielle Präventions- und Therapiekonzepte entwickelt werden, die den Besonderheiten der Schmerzwahrnehmung bei Früh- und Neugeborenen besser entsprechen, als dies heute noch der Fall ist.“
Inzwischen hat sich auch hierzulande eine kleine, engagierte Expertenschar aufgemacht, neue und bessere Konzepte für die Prävention und Behandlung von Schmerzen im Kindesalter zu entwickeln – und zwar nicht nur für Früh- und Neugeborene. Denn die Beobachtung, dass häufige Schmerzreize Chronifizierungsprozesse anstoßen können und darüber hinaus die psychische Entwicklung beeinträchtigen, haben Wissenschaftler auch bei älteren Kindern gemacht. Ebenso wissen die Spezialisten, dass mangelnde Kenntnisse bei vielen Ärzten in Verbindung mit der Angst vor möglichen Nebenwirkungen einer Schmerzbehandlung bis heute eine effektive Therapie bei Kindern erschwert.
Im vergangenen Jahr erschien in Deutschland das erste Lehrbuch für Ärzte über die Schmerztherapie im Kindesalter. Es existieren darüber hinaus Empfehlungen zur Behandlung von Schmerzen etwa bei akuten Erkrankungen und nach Operationen. Erstmals veröffentlichten Experten auch Empfehlungen zur Behandlung von Kopfschmerzen im Kindesalter. Spezielle Schmerzfragebögen für Kinder stehen inzwischen ebenso zur Verfügung wie verschiedene, dem Alter angepasste Methoden zur Schmerzmessung.
Noch in diesem Jahr werden Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Behandlung von Tumorschmerzen im Kindesalter – sie waren bereits im Jahr 1998 von der Organisation formuliert worden – auch in deutscher Sprache erscheinen. Wie wichtig solche Empfehlungen sind, belegen einige nüchterne Zahlen: Etwa 60 Prozent der krebskranken Kinder leiden schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unter starken Schmerzen. Diese quälen, wie eine US-amerikanische Umfrage bei Eltern krebskranker Kinder ergab, etwa 80 Prozent der Kinder in der Endphase ihrer Krankheit. Die verordnete Schmerztherapie wird jedoch nur in 30 Prozent der Fälle als erfolgreich bezeichnet.
Eine gute Schmerztherapie von Anfang an
Die Kinder müssen sich im Verlauf ihrer Erkrankung vor allem immer wieder schmerzhaften diagnostischen Maßnahmen unterziehen, etwa Knochenmarkspunktionen. Doch an den meisten Kliniken existieren in solchen Fällen keine Standards für die Schmerztherapie, obwohl in Deutschland zwei Drittel des Pflegepersonals sowie der ärztlichen und psychologischen Betreuer mit der Schmerzbehandlung bei diesen invasiven Maßnahmen unzufrieden sind.
Dabei ist eine ausreichende Schmerzlinderung bereits beim ersten diagnostischen Eingriff von eminenter Bedeutung, wie Zernikow betont:„Ist die Analgesie bei diesem Eingriff nicht ausreichend, benötigen die Kinder bei Folgeeingriffen höhere Analgetika-Dosen.“
„Wenn bestimmte Regeln beachtet werden“, so Zernikow, „können jedoch mehr als 90 Prozent aller Schmerzen bei kindlichen Krebsleiden erfolgreich behandelt werden“. Zu diesen Regeln gehört beispielsweise, dass die akuten, starken Schmerzen, die bei krebskranken Kindern häufig sind, entsprechend mit starken Schmerzmitteln behandelt werden.„Opioide“,sagt Zernikow,„sollten frühzeitig zur Anwendung kommen. Keinesfalls sollte das Kind von WHOStufe zu WHO-Stufe klettern müssen.“ Das heißt: Starke Schmerzmittel, falls erforderlich, von Anfang an geben – und nicht erst dann, wenn einfache Analgetika der WHO-Stufe I, etwa Ibuprofen oder Paracetamol, versagt haben. Entscheidend wichtig für die Behandlung ist eine regelmäßige Schmerzmessung. „Nur so können Unter- und Überdosierungen der Schmerzmittel vermieden werden“, sagt der Kinderarzt.
Ziel aller Bemühungen zur Linderung von Schmerzen im Kindesalter ist „nicht unbedingt die völlige Schmerzausschaltung“, betont Zernikow, „sondern die Beeinflussung der Schmerzreaktion auf ein erträgliches Maß“. Dazu tragen neben den erforderlichen medizinischen vor allem auch psychologische Strategien bei. Sie sollen Ängste und Schmerz reduzieren und dem Kind helfen, seine verfügbaren Bewältigungskompetenzen umzusetzen“, erklärt die Psychologin Hildegard Labouvie vom Zentrum für Kinderheilkunde der Universität Bonn. Positive Erfahrungen, etwa die Bewältigung einer schmerzhaften Prozedur mit Hilfe psychologischer Methoden, so Labouvie, „schaffen günstige Voraussetzungen für die Bewältigung zukünftiger belastender Situationen“.
Von solchen Ansätzen profitieren vor allem Kinder mit wiederkehrenden Bauch- und Kopfschmerzen (siehe Interview links). Ihnen helfen zum Beispiel Methoden wie die progressive Muskelentspannung, Fantasiereisen, die gezielte Aufmerksamkeitslenkung sowie Biofeedback.
Die elfjährige Tina Wiedenmann hat gelernt, sich mit Hilfe von Biofeedback gegen ihre Kopfschmerz-Attacken zu wappnen (siehe NOVA 4/2001). Sie konnte so die Zahl ihrer Migräne-Anfälle deutlich senken. Bei einem Patienten-Workshop während der Göppinger Schmerztage im Oktober letzten Jahres demonstrierte die kleine Patientin ihren erwachsenen Leidensgenossen, wie die Methode funktioniert, und machte den Älteren Mut, das Verfahren auszuprobieren. Dr. Marianne Koch, die Präsidentin der Deutschen Schmerzliga, hat Tina Wiedenmann dafür zum Ehrenmitglied der Patientenorganisation ernannt.