NOVA Titelgeschichte 4/2007

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Das menschliche Maß

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ändert sich – eine Herausforderung für beide Seiten. Es gilt, die Kompetenz der Patienten zu stärken und so die Basis für Vertrauen zu bewahren.

Der Mann ist todkrank. Krebs. Metastasen zerfressen seine Wirbelsäule. Er hat stärkste Schmerzen. Seine Frau, Wissenschaftsjournalistin, setzt alle Hebel in Bewegung. Zahllose Untersuchungen, Diagnosen, Chemotherapien. Sie wird zur Dolmetscherin zwischen ihrem Mann, der aus Ungarn stammt, und den Ärzten. Und sie stellt immer wieder Fragen, fordert Begründungen ein für die Entscheidungen der Mediziner.
Diese Art seiner Frau, alles immer wieder zu hinterfragen, irritiert den Patienten. Als sie wieder einmal die Aussagen der Ärzte für ihren Mann übersetzt und interpretiert, schneidet er ihr das Wort ab: „Du willst immer schlauer sein als alle anderen! Ich will es gar nicht so genau wissen. Ich glaube den Ärzten, und fertig!“

Das dramatische Buch „Leben bis zum Schluss“ der Journalistin Petra Thorbrietz schildert nicht nur die letzten Monate im Leben ihres Mannes. Es beschreibt auch, wie unterschiedlich Patienten ihre Rolle im Zusammenspiel mit Ärzten sehen können.

Dabei spielt das Vertrauen eine zentrale Rolle: Das Vertrauen, dass die Ärzte die Diagnostik beherrschen und die bestmögliche Therapie einleiten. Und das Vertrauen, dass sie den Kranken nicht nur als eine Ansammlung von Organen, sondern als ganzen Menschen wahrnehmen.

Patienten müssen und wollen ihren Ärzten vertrauen. Denn wie sonst könnten sie zulassen, dass ein fremder Mensch ihrem Körper und ihrer Seele so nahe kommt? Geht es in Umfragen darum, welche Eigenschaften einen guten Arzt auszeichnen, erhalten Begriffe wie menschlich, kompetent, respektvoll und einfühlsam, stets die höchste Zustimmung – Eigenschaften, die mit Vertrauen verknüpft sind. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass das Vertrauen ein Schlüsselfaktor der Beziehung zwischen Arzt und Patient ist. Es entscheidet mit darüber, wie zufrieden Patienten mit ihrem Arzt sind und wie gut sie seine Verordnungen befolgen.

Je größer das Vertrauen, desto eher achten beispielsweise Kranke darauf, verordnete Arzneimittel korrekt einzunehmen. Das haben US-Forscher von der Stanford Universität in Kalifornien herausgefunden. Ebenso konsultiert ein Patient bei einem vertrauensvollen Verhältnis seinen Arzt früher, wenn er ein gesundheitliches Problem bemerkt. Dies führt dazu, dass Diagnosen zeitiger gestellt werden. Und nicht zuletzt ist auch der Arzt selbst ein potentes Heilmittel, wenn es ihm gelingt, Vertrauen und Hoffnung zu erzeugen – denn diese stimulieren die Selbstheilungskräfte.

„Vertrauen ist wichtig, aber es ist nicht gleichbedeutend mit blindem Glauben“, sagt Angela Coulter vom Picker Institut Europe in Oxford. „Kranke Menschen“, so die Sozialwissenschaftlerin weiter, „brauchen Empathie, Unterstützung und Bestätigung. Sie brauchen aber ebenso ehrliche Informationen über ihren Zustand, über das Spektrum der Therapieangebote und sie brauchen Ärzte, die ihnen zuhören und ihre Prioritäten berücksichtigen.

Doch hier hapert es oft. Geht es um den Behandlungsstil, wünschen sich die meisten Patienten, dass ihr Arzt sie stärker in diagnostische und therapeutische Entscheidungen einbezieht. Doch diesem Wunsch kommen viele Ärzte nur zögerlich nach. Dies hat mit Mängeln der Ausbildung zu tun: Wie sie die Beziehung zu Patienten gestalten können, lernen Ärzte nur an wenigen Universitäten. Die Mehrzahl, das zeigt eine US-amerikanische Studie, unterbricht den Bericht ihrer Patienten darum im Schnitt nach 23 Sekunden und übernimmt die Gesprächsführung. Dabei beenden die meisten Kranken ihre Ausführungen binnen zwei Minuten von alleine, wenn man sie ausreden lässt.

Inzwischen gibt es in Deutschland Trainingsangebote, in denen Ärzte lernen können, das Gespräch mit Patienten so zu führen, dass beide Seiten zufrieden sind. „Ärzte müssen diese Vorgehensweise neu lernen“, erklärt Professor Martin Härter von der Universität Freiburg im Deutschen Ärzteblatt. „Der Rollenwechsel der Ärzte hin zu einer partnerschaftlichen Beziehung mit ihren Patienten ist nicht ohne – es geht um die Veränderung einer hierarchischen Beziehung.“
In welchem Ausmaß Patienten beteiligt sein wollen, ist unterschiedlich. Das Spektrum reicht von jenem Kranken, der dem Arzt gerne die Entscheidung überlässt, über die zwei Drittel der Patienten, die zu einer gemeinsamen Entscheidung kommen wollen, bis hin zu Menschen, die sich selbst das letzte Wort vorbehalten (siehe Test). Jedes dieser Verhaltensmuster bedeutet gleichwohl, dass der Patient beteiligt ist: Schließlich kann er sich für eine dieser Möglichkeiten entscheiden und dem Arzt sagen, wie er sich die Entscheidungsfindung vorstellt.

Dass sich eine intensivere Patientenbeteiligung auf die Behandlungsergebnisse bei chronischen Schmerzen auswirkt, haben Wissenschaftler der Heidelberger Universitätsklinik gezeigt. Insgesamt 133 Fibromyalgie-Patienten nahmen, aufgeteilt in zwei Gruppen, an dieser Studie teil. Eine Gruppe wurde von trainierten Ärzten betreut, die gelernt hatten, Patienten besser einzubeziehen. Darüber hinaus erhielt diese Gruppe ausführliche Informationen über ihre Krankheit, bei der die Betroffenen unter chronischen Schmerzen in der Muskulatur und an den Sehnenansätzen leiden. Die andere Gruppe bekam die übliche Betreuung.
Ergebnis: Die Behandlung durch geschulte Ärzte und zusätzliche Informationen erleichterte den Patienten der ersten Gruppe nicht nur die Therapieentscheidung, sondern steigerte auch deren Zufriedenheit mit der Behandlung. In der konventionell betreuten Gruppe war dies nicht der Fall.
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch US-Forscher, die das Wissen von Patienten mit Krebsschmerzen über ihre Beschwerden und die Behandlungsmethoden durch eine individuelle Betreuung steigerten: So wie das Wissen und die Kompetenz der Patienten wuchsen, verringerte sich die Schmerzintensität.

„In der Schmerztherapie ist es ganz besonders wichtig, dass Arzt und Patient Partner sind“, erklärt Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und Vizepräsident der Deutschen Schmerzliga. „Nicht der Arzt soll diktieren, was zu tun ist“, so der Göppinger Schmerztherapeut weiter, „sondern Patient und Arzt müssen gemeinsam entscheiden.“

Wenn Patienten dies wollen, müssen aber auch sie einige Hausaufgaben machen. Die Beschaffung von Informationen über die eigene Erkrankung sind ein erster wichtiger Schritt, der es Patienten ermöglicht, die richtige Entscheidung zu treffen. „Man kann Empfehlungen eines Arztes ablehnen oder befürworten“, sagt Jessie Gruman vom Center for the Advancement of Health in Washington, „aber man braucht ein Grundverständnis, um in der Lage zu sein, die eigenen Interessen wahrzunehmen“.

Davon ist auch Gerhard Müller-Schwefe überzeugt: „Schmerzpatienten müssen mehr noch als andere Patienten verstehen was passiert. Sie müssen wissen, welche Grundlagen die Schmerz-erkrankung hat, wie sie unterhalten wird und wie die verschiedenen Therapiekonzepte aussehen.“
Dr. Marianne Koch, die Präsidentin der Deutschen Schmerzliga, ist überzeugt, dass sich das Verhältnis zwischen Arzt und Patient wandeln muss und selbstbewusste und informierte Patienten die besten Partner ihrer Ärzte sind. „Dennoch ist ein kranker Mensch nicht cool, er ist oft verunsichert, voller Angst und verzweifelt“, weiß die erfahrene Ärztin.

„In seinem Kopf mögen viele Informationen stecken, die er aber oft nicht einordnen kann und die ihn auch nicht trösten.“ Was der Patient in dieser Situation brauche, sagt Koch, „ist ein Mensch, der ihn als Gleichberechtigten führt, ihm die Möglichkeiten und Unmöglichkeiten des Geheiltwerdens vermittelt und ihn spüren lässt, dass da einer ist, der ihn begleitet, so oder so.“

 

 

Machen Sie den Test:

Welcher Patiententyp sind Sie?

Menschen haben unterschiedliche Vorstellungen, wie die Rollen zwischen Arzt und Patient bei medizinischen Entscheidungen verteilt sein sollten. Wissenschaftler haben drei Formen beschrieben, wie Patienten sich ihre Beziehung zum Arzt wünschen. Es geht dabei nicht darum, ob die jeweiligen Vorstellungen gut oder schlecht sind, sondern darum, dass die Konzepte von Arzt und Patient im Alltag zueinander passen. Oft genügt es auch schon, wenn der Patient seinem Arzt sagt, wie er sich die Rollenverteilung vorstellt.

Für mich ist ein Arzt ein fürsorglicher Experte, der meine Krankheit diagnostiziert und die therapeutische Behandlung festlegt. Ich gehe davon aus, dass er aufgrund seines Wissens und seiner Erfahrung weiß, was am besten für mich ist. Darum überlasse ich ihm allein die Entscheidung über die Behandlung und befolge seine Anordnungen.

Sie wünschen sich eine paternalistische Beziehung (pater = lat. Vater), in welcher der Arzt alleinverantwortlich entscheidet.

Mein Arzt hat die Aufgabe, mir alle fachlichen Informationen über die Erkrankung und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu geben. Auch Informationen über Chancen, mögliche Risiken und Nebenwirkungen der einzelnen Therapien. Er stellt sein Fachwissen und die Diagnosemittel zur Verfügung. Ich entscheide dann allein, welche Behandlung schließlich durchgeführt werden soll. Der Arzt soll dann meiner Entscheidung entsprechend die Therapie veranlassen.

Sie wünschen sich eine informative Beziehung, in der Sie alleinverantwortlich entscheiden.

Mein Arzt soll mich über die Krankheit, diagnostische Maßnahmen und verschiedene Behandlungsmöglichkeiten und deren Nutzen und Risiken aufklären. Er gibt mir Tipps, wo ich mich weiter informieren kann und er interessiert sich für meine Sichtweise. Er sagt, zu welchen Therapien er bereit ist und welche er ablehnt. Im Gespräch einigen wir uns auf ein Vorgehen, das beide mit tragen können. Ich halte mich dann an die getroffenen Vereinbarungen und erwarte von meinem Arzt die weitere Begleitung und Erfolgskontrolle des Behandlungsverlaufes.

Sie wünschen sich eine kooperative Beziehung, in der Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt über die Therapie entscheiden.

 

 

Expertenrat

Gute Kommunikation ist gute Medizin

Nachgefragt bei Martin Kowalski, Diplom-Psychologe an der Schwarzwaldklinik Bad Rippoldsau

Wie wichtig ist die Kommunikation zwischen Arzt und Patient für den Erfolg einer Therapie?
Kowalski : Die Art und Weise wie Arzt und Patient miteinander kommunizieren hat nachweislich Einfluss auf das Ergebnis medizinischer Behandlung. Das ist uraltes Erfahrungswissen und wurde durch moderne Studien auch wissenschaftlich bestätigt. Dies trifft in besonderem Maße auch auf die Therapie chronischer Schmerzen zu.

 

Schmerzpatienten fühlen sich oft von ihren Ärzten nicht ernst genommen. Was steckt dahinter?
Kowalski : In der Tat berichten chronisch schmerzkranke Patienten immer wieder über ungute Erfahrungen mit Ärzten. Wenn die medizinische Diagnostik, wie Röntgenaufnahmen, Computertomografie und Blutwerte keine hinreichende Erklärung für den Schmerz bieten, wird die Kommunikation besonders auf die Probe gestellt. Nicht wenige Patienten fühlen sich dann als Simulanten abqualifiziert und reagieren verbittert, was zu einer weiteren Chronifizierung ihrer Schmerzen beiträgt.

 

Woran liegt das?
Kowalski : Das Unvermögen mancher Ärzte, verständlich zu kommunizieren, ist nur ein Teilaspekt der Problematik. Die Zeit, welche Arzt und Patient zur Verfügung steht ist sehr eng bemessen. Patienten und ebenso Ärzte leiden unter dem Zeitmangel. Durch ineffektive Kommunikation wird zusätzlich kostbare Zeit verschwendet.

 

Was kann man tun, um dies zu verändern?
Kowalski : Für eine effektive Ausnutzung des Arztkontaktes ist es erforderlich, dass sich Patienten gut darauf vorbereiten. Die erste Grundregel zur Mitgestaltung der Kommunikation ist: Fragen stellen, Fragen stellen, Fragen stellen. Die zweite Grundregel lautet: Verständnis überprüfen. Das kann darin bestehen, indem ich die Aussage des Arztes wiederhole: „Verstehe ich Sie richtig, Sie meinen, dass…“. Oder durch Nachfragen: „Ich habe das noch nicht verstanden, warum denken Sie, dass diese Therapie erforderlich ist?“ Man unterstreicht die Wichtigkeit der eigenen Fragen und Verständnisprüfungen, indem man ihn anschaut beim Sprechen. Dadurch merkt man auch, ob der Arzt für die Fragen offen ist.

 

Gibt es weitere Tipps, worauf Patienten beim Arztgespräch achten sollten?
Kowalski : Ja, und zwar noch eine einfache Wahrheit, die leider manche unter ihrem Leidensdruck vergessen. Auch der Arzt ist ein Mensch mit Stärken und Schwächen. Und die meisten Ärzte reagieren auf Patienten positiver, die sich ihnen gegenüber positiv verhalten. Wenn der Patient sein Anliegen klar darstellt, die Meinungen des Arztes gelten lässt, ihn respektiert, seine Hoffnungen und Ängste offen mitteilt, steigt die Chance, dass der Arzt auch auf den Patienten entsprechend eingeht. Wer seine Befürchtungen für sich behält, die Meinungen des Arztes ablehnt und viel Widerspruch äußert, auf den wird der Arzt auch distanzierter reagieren.

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