NOVA Titelgeschichte 2/2011

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Schlaf und Schmerz

Die zerstörte Nacht

Wer an chronischen Schmerzen leidet, gerät häufig in einen Teufelskreis aus Schmerz, gestörtem Schlaf und noch größerer Schmerzempfindlichkeit. Viel zu lange haben Ärzte dieses Problem ignoriert. Nun zeichnet sich eine neue Therapie ab, die Erkenntnisse aus Neurobiologie, Schmerzmedizin und Verhaltensforschung kombiniert.

Prinzipiell sind sie sich schon einig, die Betroffenen und die Experten: Chronischer Schmerz bedroht erholsamen Schlaf. Geht es jedoch um nachhaltig wirksame Hilfe für Menschen, denen der Schmerz die Nachtruhe zerhackt, bleiben die Patienten in der Regel auf sich allein gestellt.

»Wenn es besonders schlimm ist«, berichtet Rita Aßfalg, Schmerzliga-Selbsthilfegruppenleiterin aus dem oberschwäbischen Weingarten, »stehe ich meistens auf und beschäftige mich mit den unterschiedlichsten Dingen.« Ihre Kollegin und Leidensgenossin Renate Puch aus Trier kann oft nicht wieder einschlafen, wenn sie der Schmerz aus dem Schlaf gerissen hat: »Ich beginne dann in Gedanken ein Gebet aufzusagen, von dem ich immer wieder einen Teil vergesse, so lange, bis ich es vollständig habe« (mehr Tipps von Schmerzliga-Mitgliedern siehe Seite 10/11).

Arbeiten oder beten? Diese selbst gewählten Nothilfen erscheinen doch ziemlich unbefriedigend angesichts der Tatsache, dass Schlaf ein elementarer Teil des Lebens ist und chronische Schmerzen Millionen von Menschen plagen.
»Der Teufelskreis aus Schmerzen und gestörtem Schlaf«, wissen Fachleute wie Dr. Johannes Horlemann vom Schmerzzentrum Niederrhein in Kevelaer, führt »zu einer niedrigeren Schmerzschwelle; die verstärkte Schmerzempfindlichkeit beeinträchtigt ihrerseits die Schlafqualität und damit die Tagesfrische noch weiter.«
Mit ähnlichen Worten beschreibt eine irische Forschergruppe um Gráinne Kelly vom University College Dublin das Problem: »Schmerz führt zu Schlafproblemen, die wiederum den Schmerz verstärken; in ähnlicher Weise führen Schlafprobleme zu Schmerzen, welche wiederum die Schlafprobleme verstärken.«

Kellys Team schildert nicht nur den Teufelskreis. Es thematisiert in seinem Übersichtsartikel »Die Beziehung zwischen chronischen Rückenschmerzen und Schlaf« vom Februar 2011 im Fachblatt Clinical Journal of Pain auch das Elend der einschlägigen medizinischen Forschung: Diese hat sich bisher um das tagtäglich und millionenfach erlittene Problem offensichtlich nur unzureichend gekümmert.

So konnte Kellys Gruppe in internationalen medizinischen Datenbanken aus insgesamt 1746 zitierten Arbeiten ganze 17 Studien zum Thema Rückenschmerzen und Schlaf herausfischen, die den quantitativen und qualitativen Mindestanforderungen entsprachen. Und davon wiederum erfüllte nur eine einzige den »Goldstandard« der Schlafforschung, die objektive Aufzeichnung des Schlafverlaufs der Patienten mittels Polysomnografie – eine Studie aus dem Jahr 1988.

Dabei sind die neurobiologischen Vorgänge im Gehirn, die dem Teufelskreis »chronischer Schmerz – gestörter Schlaf – erhöhte Schmerzempfindlichkeit« zugrunde liegen, im Prinzip seit Jahren ebenso bekannt wie das schiere Ausmaß des Problems. Bekannt ist auch, dass nicht oder nur unzureichend behandelte Schmerzpatienten Gefahr laufen, in Depression zu verfallen. Mittelfristig, warnt Johannes Horlemann in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift, drohen sogar »irreversible Persönlichkeitsstörungen«.

Woran es mangelt, ist die Umsetzung der neurobiologischen Erkenntnisse in wirksame und vor allem alltagstaugliche Therapien. So unterschätzen viele Ärzte die gravierenden Folgen des Teufelskreises noch immer. Und so werden die Schlafstörungen chronischer Schmerzpatienten allzu häufig unzureichend oder gar nicht behandelt.
Schon jene Goldstandard-Studie aus dem Jahr 1988 brachte einen gravierenden Unterschied im Schlafmuster von gesunden Erwachsenen und Patienten mit chronischen Rückenschmerzen an den Tag: Letztere verbringen vier- bis fünfmal weniger Zeit im Tiefschlaf, der als besonders wichtig für die Erholung allgemein und für die Gedächtnisbildung im Besonderen gilt. Dieses verschobene Muster wurde auch bei Fibromyalgie-Patienten gemessen.
Seit Jahren belegen Studien zudem, dass Menschen mit chronischen Schmerzen wesentlich häufiger an »nicht erholsamem Schlaf« leiden, wie Schlafmediziner das Problem definieren. »Nicht erholsamer Schlaf«, heißt es in der 2009 veröffentlichten »S3-Leitlinie« der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, »kann zu Beeinträchtigungen der Gesundheit sowie der sozialen und der beruflichen Leistungsfähigkeit führen.«

 
»60 Prozent der Patienten mit Rückenschmerz leiden an Schlafstörungen»
 

Zum Vergleich: Unter »häufigen Schlafstörungen« – ein Hinweis auf ernste Probleme – leiden laut einer repräsentativen Umfrage im Auftrag der Apotheken Umschau im Jahr 2010 gut 15 Prozent aller Befragten. Bei Schichtarbeitern nennt die S3-Leitlinie eine Häufigkeit (»Prävalenz«) der Schlafstörungen zwischen 29 und 38 Prozent. Bei Patienten mit chronischen Rü-ckenschmerzen liegt die Prävalenz bei knapp 60 Prozent, wie eine australische Forschergruppe im Fachblatt European Spine Journal vom Mai 2011 nach Auswertung von 13 Studien mit 1941 Patienten berichtet. Insgesamt, so Schmerztherapeut Johannes Horlemann, leidet »etwa die Hälfte der Patienten mit chronischen Schmerzen unter Schlafstörungen«.

Trotz dieser geballten Häufigkeit erwähnen die Leitlinien der deutschen Schlafmediziner das »chronische Schmerzsyndrom« als Ursache der nächtlichen Störungen nur ein einziges mal auf 157 Seiten. Nicht viel häufiger kommt »chronic pain« in den Empfehlungen der amerikanischen Akademie für Schlafmedizin vor. Offensichtlich liegt zwischen Schlaf- und Schmerzmedizin ein Graben von der Breite des Atlantiks.

Auf einem Mangel an grundlegendem Wissen über die wechselseitige Beeinflussung von Schmerz und Schlaf können die dürren schlafmedizinischen Empfehlungen nicht zurückgehen. »Wir wissen heute«, erklärten Johannes Horlemann und der Münchener Hirnforscher Walter Zieglgänsberger schon im Juli 2009 in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift, dass »Menschen, die wegen ihrer Schmerzen dauerhaft schlecht schlafen, weil sie falsch oder unzureichend therapiert werden, kognitive Einbußen erleiden und hinter ihren intellektuellen Möglichkeiten zurückbleiben«.

Zieglgänsberger, der am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München forscht, prägte vor zwei Jahrzehnten den Begriff »Schmerzgedächtnis«: Wird akuter Schmerz sofort ausreichend unterbunden, kann er auch keine Gedächtnisspur im Gehirn und Rückenmark hinterlassen; bleibt der Schmerz jedoch bestehen, »lernt« das zentrale Nervensystem den Schmerz und reagiert selbst auf andere Reize mit Schmerzsignalen – der Schmerz wird chronisch.
»Aufgrund seiner enormen Plastizität«, erklärt Zieglgänsberger, »kann das Nervensystem jedoch prinzipiell auch wieder vergessen, was es einmal gelernt hat.« Schmerztherapeuten nutzen inzwischen dieses »neu Lernen«, im Fachjargon »Re-Learning« genannt, um ihre Patienten in einer individuell zugeschnittenen, viel Geduld erfordernden Therapie so weit wie möglich aus den chronischen Schmerzen herauszulotsen. Dabei verschwindet das alte Repertoire allmählich, indem es durch neue Gedächtnisinhalte überlagert wird. »Der Patient lernt neu«, so Horlemann und Zieglgänsberger, »dass er das, was ihm vorher Schmerzen bereitet hat, nun wieder schmerzarm oder -frei verrichten kann. Diese frohe Botschaft setzt sich an die Stelle des alten Schmerzgedächtnisses.«
Ausgerechnet diesen Weg verschütten schwere Schlafstörungen, wenn den Betroffenen nicht zügig geholfen wird. Denn Schlafentzug kann die Lernfähigkeit extrem beeinträchtigen, da unser Gehirn den nächtlichen Tiefschlaf nutzt, um Erlebtes und Erlerntes dauerhaft zu speichern. Chronische Schmerzen, Schlafentzug sowie Schlafmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine, so Horlemann und Zieglgänsberger, »wirken auf das Gehirn als Stressoren, die zu kognitiven Einbußen und Störungen der Lernfähigkeit führen. Für den Therapieerfolg ist Lernfähigkeit aber eine wesentliche Voraussetzung.«

Eine adäquate Behandlung der Schlafstörung ist daher grundlegend für neue Therapiekonzepte der Schmerzmedizin. Oberstes Ziel dieser Ansätze ist es, den Teufelskreis aus Schmerz und Schlafstörungen zu durchbrechen.

Der Erfolg einer solchen »pharmakologisch gestützten Verhaltenstherapie mit Re-Learning« erfordert von den Patienten jedoch viel Geduld, Vertrauen und die Bereitschaft zur Mitarbeit. Die Therapeuten wiederum müssen auf die individuellen Probleme und Fähigkeiten der Betroffenen eingehen, von denen viele nach langer Leidensgeschichte auch Angststörungen und Depressionen entwickelt haben – die beide wiederum häufig Einschlaf-störungen sowie andere Schlafprobleme verursachen. »Nicht alle Schlafstörungen bei chronischen Schmerzpatienten«, weiß Johannes Horlemann, »müssen schmerzbedingt sein.« Andere körperliche Probleme, etwa Bluthochdruck, Schwitzen oder Harndrang sowie Sorgen und Ängste können ebenfalls den erholsamen Schlaf verhindern. Darum müssen auch solche Ursachen analysiert und bei der Therapie berücksichtigt werden.

Erstes Ziel der Ärzte ist, ihre Patienten während einer Rehabilitation für die ersten zehn bis 15 Tage möglichst schmerz-arm zu machen, damit diese die Nacht nicht als Folter erleben und am nächsten Tag zerschlagen und tagesmüde sind. Dabei spielen Opioide, die ihre Wirkung verzögert (»retardiert») und gleichmäßig ausüben, eine zentrale Rolle.

Schmerzen müssen ausreichend und konsequent behandelt werden, die Medikamentenauswahl muss stimmen. Patienten brauchen einen Schmerzschutz rund um die Uhr an Stelle einer »Bedarfsmedikation«. Unterbleibt dies, ist es nicht verwunderlich, dass die Pein das Einschlafen verzögert oder eine nachlassende Arzneiwirkung in der Nacht dazu führt, dass der wiederkehrende Schmerz die Patienten aufweckt.

Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, Schmerzmittel mit anderen Medikamenten zu kombinieren, welche die Schmerzen durch andere Mechanismen beeinflussen und ebenfalls den Schlaf fördern. Dazu gehören etwa Antidepressiva, krampflösende Mittel (Antikonvulsiva) oder Substanzen wie Pregabalin, Gabapentin und Flupirtin.
Doch Medikamente sind nur ein Baustein der Therapie. Idealerweise kümmert sich ein Team aus Schmerz- und Physiotherapeuten zusammen mit Psychologen intensiv um die Patienten, damit diese wieder lernen, so Horlemann und Zieglgänsberger, »sich von A nach B zu bewegen«. Denn »das Wiedererlangen der Selbstwirksamkeit ist ein wesentlicher Bestandteil des Therapiekonzepts«. Wer darüber hinaus die Schlaflosigkeit nicht mehr fürchten muss, kommt zur Ruhe.

Wenn die Patienten in dieser therapeutischen Lernphase erfahren, dass die von ihnen befürchteten Schmerzen und Schlafstörungen ganz oder weitgehend ausbleiben, beginnt ihr Gehirn die eingeschliffene Erwartungshaltung zu korrigieren: Das Re-Learning setzt ein – und die Betroffenen erfahren mit diesen positiven neuen Erfahrungen mehr Sicherheit. Diese brauchen sie auch dringend auf dem langen Weg aus dem Teufelskreis des zerstörten Schlafs. Günter Haaf

 
»Man muss verhindern, in Panik zu geraten«
 

Marion Cleve ist Leiterin der Fibromyalgie-Selbsthilfegruppe in Jever. Seit rund 45 Jahren leidet sie unter Kopfschmerzen und Migräne. Vor etwa 30 Jahren kamen Schlafstörungen dazu – und dann im Jahr 2000 die Diagnose Fibromyalgie. Inzwischen hat sie gelernt, mit diesen Beeinträchtigungen umzugehen. Hanna Haberl hat mit ihr gesprochen.

Seit wann und wie häufig leiden Sie unter Schlaflosigkeit?
Meine Schlafprobleme begannen mit Mitte 30. Anfangs hatte ich mehrmals im Monat Durchschlafprobleme, inzwischen sind es höchstens zwei Nächte pro Woche, in denen ich überhaupt ein paar Stunden am Stück schlafen kann. In den restlichen Nächten wache ich nach zirka zwei Stunden wieder auf und kann nicht mehr einschlafen oder schlafe erst in den frühen Morgenstunden ein.

Wie erleben Sie die Schlaflosigkeit?
Tagsüber merke ich, wenn ein Schmerzschub kommt. Mir wird kalt und ich werde sehr müde. Dann kann ich mich auf die bevorstehende Attacke vorbereiten. Nachts, wenn ich es geschafft habe einzuschlafen, kommt der Schmerz völlig unvorbereitet und trifft mich umso härter. Dann ist es unmöglich, wieder einzuschlafen. Am nächsten Tag fühle ich mich wie gerädert, einfach kraftlos.

Wie gehen Sie mit Ihrer Erkrankung und der Schlaflosigkeit um?
Man muss selbst Verantwortung für sich übernehmen. Sich gehen lassen und selbst bemitleiden bringt niemanden weiter. Es ist wichtig, sich selbst zu helfen und nicht auf die Hilfe anderer zu warten. Früher bin ich oft tagelang auf dem Sofa gelegen und habe mich durch die starken Schmerzen immer mehr verkrampft. Irgendwann fällt man dann aber in ein Loch, aus dem man nur schwer wieder heraus kommt. Heute habe ich meine Krankheit akzeptiert. Ich versuche mich abzulenken, telefoniere mit einer Freundin oder gehe, wenn möglich, unter Leute oder tue mir einfach etwas Gutes.

Was tun Sie, wenn Sie nicht schlafen können?
Gegen die Schlaflosigkeit ist Ablenkung auch sehr wichtig. Man muss verhindern, in Panik zu geraten. Ich rede mir selbst gut zu, konzentriere mich zum Beispiel auf meinen Atem oder mache Entspannungsübungen. Ich sage mir, morgen ist ein neuer Tag, ein guter Tag. Ich habe in den vielen Jahren meiner Krankheit gelernt, quälende Gedanken vor allem nachts nicht zuzulassen. Es ist wichtig »STOPP« zu sagen, sich auch daran zu halten und Probleme, wenn es unbedingt sein muss, erst am Tag zu lösen.

 
Wer lernen will, muss ausgeschlafen sein
 

Wer schlecht schläft, lernt schlecht. Wer sein Schmerzgedächtnis überschreiben und Neues lernen will, braucht seinen Schlaf – damit er für das »Re-Learning« hellwach ist. Professor Walter Ziegelgänsberger hat dafür Tipps parat.

Wenn Sie unter Schlafstörungen leiden, sollten Sie Eines nicht tun: am Tag schlafen. Schmerzmittel machen müde, vor allem in höherer Dosierung. Die Folge: Sie sitzen mehr, Sie legen sich hin – und dann schlafen Sie fast zwangsläufig ein. Wenn Sie aber tagsüber schlafen, sind Probleme am Abend und in der Nacht programmiert. Ihre Medikamente müssen Sie natürlich nehmen. Aber sie sollten aktiv bleiben, auch wenn Sie müde werden. Sie müssen nicht joggen, aber nutzen Sie die Schmerzlinderung durch die Medikamente dazu, wieder Dinge zu tun, die Ihnen Freude bereiten und die <Sie vielleicht vorher nicht tun konnten. Ein kleiner Spaziergang an der frischen Luft, eine Runde durch den Garten, ein Besuch bei der Nachbarin auf einen kleinen Schwatz – das ist immer drin. Alles, was Sie aktiv und wach hält, ist gut und fördert das »Re-Learning«, also das Überschreiben Ihres Schmerzgedächtnisses.

Am Abend gilt es dann, langsam den Tag ausklingen zu lassen und zur Ruhe zu kommen. Wichtig: Alkohol ist kein Schlafmittel, sondern beeinträchtigt die Schlafstruktur.
Wenn Sie nachts aufwachen, ist dies zunächst kein Grund zur Panik. Sie sollten aber nicht im Dunkeln liegen und die Augen zupressen. Das macht es nur schlimmer. Machen Sie Licht, lesen Sie, stehen Sie auf – und halten Sie die Augen offen. Stellen Sie sich vor, dass das Sandmännchen so die Chance hat, Ihnen seinen Sand hinein zu streuen – ein nettes Fantasiebild für einen physiologischen Vorgang. Schlafen Sie gut!

Hören Sie mehr von Prof. Zieglgänsberger zum
Thema Prof_Zieglgaensberger.mp3

 
Tipps zum Einschlafen von Schmerz-Patienten
 


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